Beyin, Sinir ve Omurilik Cerrahisi

Beyin, Sinir ve Omurilik Cerrahisi

Beyinin Doğumsal Hastalıklarının Cerrahi Tedavisi

  • Arnold- Chiari Malformasyonu

  • Araknoid Kistler

  • Dandy-Walker Malformasyonu

  • Hidrosefali

Beyin Tümörlerinin Cerrahi Tedavisi

  • Beyinin İyi Huylu Tümörlerinin Cerrahi Tedavisi -Beyinin Kötü Huylu Tümörlerinin Cerrahi Tedavisi

  • Beyin Dokusundan Köken Alan Tümörler

  • Beyine Metastaz Sonrası Gelişen Tümörler

  • Beyinin Damar Hastalıklarının Cerrahi Tedavisi

  • Beyin Damar Baloncuklarının Cerrahi Tedavisi (Anevrizma Cerrahisi)

  • Beyin Damar Yumakçıklarının Cerrahi Tedavisi (AVM Cerrahisi)

  • Beyin İçi Kanamaların Cerrahi Tedavisi

  • Beyin ve Boyun Damar Tıkanlıklarının Cerrahi Tedavisi

  • Karotid Endarterektomi

  • Bypass Cerrahisi

  • Tekrar Kanlanmayı Sağlamaya Yönelik Cerrahi Tedavi

  • Beyin Enfarktüsünde Dekompresyon Cerrahisi

  • Beyinin Yaralanmalarının Cerrahi Tedavisi

  • Beyin Yaralanmalarının Acil Cerrahi Tedavisi

  • Kafatası Çökmeleri

  • Yaralanmaya Bağlı Beyin Kanamaları

  • Beyin Yaralanmalarının Geç Dönemde Cerrahi Tedavisi

  • Kronik Subdural Hematomların Cerrahi Tedavisi

  • Beyin Fonksiyon Bozukluklarının Cerrahi Tedavisi

  • Hareket Bozukluklarının Cerrahi Tedavisi

  • Sara Hastalığının Cerrahi Tedavisi

Omurilik Cerrahisi

  • Omurga ve Omuriliğin Doğumsal Hastalıklarının Cerrahi Tedavisi

  • Omurga ve Omuriliğin Tümörlerinin Cerrahi Tedavisi

  • Omuriliğin Damar Kökenli Hastalıklarının Cerrahi Tedavisi

  • Bel Fıtıklarının Cerrahi Tedavisi

    • Mikrodiskektomi

    • Endoskopik Diskektomi

  • Boyun Fıtıklarının Cerrahi Tedavisi

  • Bel Kaymalarının Cerrahi Tedavisi

  • Omurilik Kanalı Darlığının Cerrahi Tedavisi

  • Omurga ve Omurilik Yaralanmalarının Cerrahi Tedavisi

  • Omuriliğin Fonksiyon Bozukluklarının Cerrahi Tedavisi

Sinir Cerrahisi (Sinir tümörleri ve tüm sinir sendromları)

  • Sinir Tümörlerinin Cerrahi Tedavisi

  • Sinir Yaralanmalarının Cerrahi Tedavisi

  • Sinir Sıkışmalarının Cerrahi Tedavisi

    • Torasik OutLet Sendromu (Servikal Kosta)

    • Karpal Tünel Sendromu

    • Ulnar Oluk Sendromu

    • Peroneal Sinir Tuzaklanması Sendromu

    • Tarsal Tünel Sendromu

Çocukluk Çağı Hastalıklarında Beyin, Omurilik Ve Sinir Cerrahisi(Pediatrik Nöroşirürji)

Meningiomalar

Tüm beyin tümörlerinin yaklaşık %15 kadarını oluştururlar. Beyini saran zarlardan köken alırlar. Genellikle yavaş büyüyen, iyi huylu tümörlerdir. Beyinin dış yüzeyinde olabildikleri gibi, kafa tabanı veya beynin derinliklerinde de yerleşebilirler. Yerleştikleri yere göre hastalarda şikayetlere yol açabilmelerine rağmen baş ağrısı en sık rastlanan şikayeti oluşturur. Bunu takiben sara nöbetleri, kol veya bacaklarda kuvvet veya his kaybı, görme bozukluğu vb. şikayetler de olabilir. Tamamen çıkartılabilmeleri halinde (ki bazen bu mümkün olamayabilir) tekrarlama ihtimali düşük tümörlerdir.

Hipofiz Adenomları

Tüm beyin tümörlerinin %10-15’ni oluştururlar. Beynin altında yerleşik, bir sap ile beyine bağlantısı olan Hipofiz bezinden köken alırlar. Çoğunlukla iyi huylu tümörler olmakla birlikte çıkartılmalarına rağmen tekrar büyüme eğilim gösterebilirler. Hormon salgılayabilen tipleri olduğu gibi hormon salgılamayan tipleri de söz konusudur. Hormon salgılayanları salgıladıkları hormon tipine göre hastalarda değişik şikayetlere yol açarlar. Örneğin; Prolaktin salgılayan prolaktinomalı hastalarda adet düzensizliği, göğüslerden süt gelmesi veya cinsel güçte azalma gibi yakınmalar olurken, büyüme hormonu salgılayan tümörler Akromegali veya Gigantizme yol açarlar. Hastalarda el, ayak ve yüz kemikleri gibi yapılarda büyüme olup, dış fiziksel özellikleri değişebildiği gibi, iç organlarında da büyüme meydana gelerek şeker hastalığı (Diabetes Mellitus), kalp yetmezliği vb. neden olabilirler. Yine ACTH hormonu salgılanan hastalarda Cushing hastalığı dediğimiz hastalık ortaya çıkarak hastalarda ay dede yüz, obezite, karında mor çizgiler, kas erimesi ve güçsüzlüğü, osteoporoz, şeker hastalığı, yüksek tansiyon, akne, kıllanmada artış ve kellik, enfeksiyona yatkınlık, sırtta yağ toplanması (buffalo hump) gibi durumlara yol açabilir. Hormon salgılayan tipler salgılamayanlara göre nispeten daha erken tanı alırlar. Hormon salgılamayan tipler ise çoğunlukla daha sinsi seyirlidirler. Çoğunlukla görme sinirlerine baskı sonucu, hastada görme kaybı ortaya çıkınca teşhis konulabilir. Baş ağrısı hemen tüm hipofiz adenomlarında tümörün büyümesi aşamasında beyin zarlarındaki gerilmeye bağlı hissedilebilir. Yine gözün hareketlerini yaptıran sinirlere baskı sonucu göz kapağında veya gözün hareketlerinde kısıtlanma ortaya çıkabilir.

Başarısız Bel Cerrahisi Sendromu

Bel fıtığı ve bele yönelik cerrahi müdahalelerden sonra birçok hastada çeşitli sebeplere bağlı olarak ağrılar oluşmaktadır. Bu duruma başarısız bel cerrahisi sendromu ya da yetersiz bel cerrahisi sendromu adı verilir.

Bel Omurlarında Kayma

Omurganın başlıca iki kısmı vardır. Omur gövdesi (vertebral korpus) ve arka elemanlar. Arka elemanlar omur korpusunun arka tarafında bir kanal oluşturur. Bu kanallar birleşerek omurilik kanalını (Spinal kanal) oluşturur. Ayrıca arka elemanlar alttaki ve üsteki omurlarla da faset eklemler adı verilen eklemlerle bağlantı kurarlar. Omur gövdeleri arasında diskler vardır. Bu yapı omurganın esnekliliğini sağlar.

Bazen doğuştan ya da sonradan olma sebeplerle omurganın arka tarafını gövdeye bağlayan kısımlarda (pedikül) bir açılma olur. Bu açılmaya Spondilolizis adı verilir. Spondilolizis sonucunda omurlara uygulanan kuvvetler üstteki omurun alttaki omur üzerinde öne doğru kaymasına sebep olur. Bu olaya Spondilolistezis ( omur kayması ) adı verilir.

Spondiloliz ve spondilolistezis toplumun % 5-6’sında görülür. En çok belin en alt iki omurunda görülür. Çünkü bu bölge en fazla makaslama kuvvetine maruz kalan bölgedir.

Bel Fıtığı

Beş adet omur ve bu omurlar arasındaki adeta amortisör görevi gören diskler ile birlikte sakrum (sağrı kemiği) üzerinde yerleşen bel bölgesi, omurganın boyundan sonraki en hareketli bölgesini oluşturur. Beldeki hareketin büyük çoğunluğunu 4. ve 5. bel omurları ile 5. bel omuru ile sakrum kemiği arasındaki eklemler oluşturur. Omurlar arasındaki disklerin içi jelatinimsi kıvamında yaklaşık %70- 80 oranında su içeren bir sıvı ve dış kısmı ise fibrotik bantlardan oluşan liflerden oluşur. Zaman içinde bu disklerin içindeki sıvı oranında azalma ortaya çıkarak daha önceden kırılmayan kopmayan vasıftaki disk içeriği kuruyarak kırılabilir, kopabilir bir şekle gelir. Tekrarlayan hareketler, aşırı zorlanmalar, duruş bozuklukları ve uygun olmayan pozisyonlarda yapılan fiziksel aktiviteler dış kısımdaki anulus fibrozis adı verilen kuşakta yırtılmalara yol açar, yırtılma anulusun iç liflerinden başlayarak dışarıya doğru uzanır. Bunun sonucunda suyunu kaybetmiş, bozulmuş jelatinöz sıvı madde dışarıya doğru fıtıklaşır ve o bölgedeki bağları zorlar etraftaki dokulara baskı yapar. Diskin kapsülündeki yırtılmaların olduğu dönemlerde hastalar zaman zaman olan bel ağrılarından muzdariptirler. Bunların çoğu hiçbir tedavi görmeden sadece yatak istirahati ile bile düzelebilir. Ancak hastalık daha da ilerleyince bacağa giden sinirleri sıkıştırır ve hastalarda bu dönemde daha çok bacak ağrısı ön plana geçer. Sinir lifleri de aynı elektrik kablolarına benzerler, çoğunlukla daha dışta yüzeye yakın olan lifler hissi taşıyan liflerdir. Daha derinde olanlar ise hareketi yaptıran lifleridir. Hastalarda bacağa gelen sinirde, çıkmış olan disk tahrişe yol açınca ilk önce o sinirin hissi taşıdığı bölgede ağrı duyulur. Olay ilerleyip hissi taşıyan liflerde hasar olursa o bölgede uyuşukluk ( hissizlik) ortaya çıkar, eğer hala bu aşamada da hasta tedavi edilmez ise hareketi yaptıran liflerin de etkilenmesi neticesi hastada kuvvet kaybı ortaya çıkması kaçınılmazdır. Daha çok genç ve orta yaşlarda görülür. İleri yaşlarda ise bel kireçlenmesi ile birlikte görülür.

Boyun Fıtığı ve Kireçlenmesi

Boyun fıtığı ve kireçlenmeler hemen hemen aynı şikayetlere yol açtığı ve çoğu zaman birlikte görülen hastalıklar olduğu için aynı başlık altında anlatılmıştır.
Boyun bölgesinde 7 adet omur ve 6 adet omurlar arası disk vardır. Kafatası tabanı ile 1. boyun omuru ve C1-2 arasında disk yoktur. Boyundaki omurlar; önde omurlar arsındaki diskler yoluyla arkada ise alt ve üst omurlar arasındaki iki adet çıkıntı (faset veya apofizer eklem) ile eklem yapar. Arkadaki eklemlere apofizer eklemler adı verilir. Ayrıca boyundaki omuriliğin önünde ve arkasında seyreden bağlar, apofizer eklemler, apofizer eklem kapsülleri boyundaki her türlü hastalıktan oldukça fazla etkilenir.

Ayrıca; stres, mesleki zorlanmalar, daktilo kullanmak, trafik kazaları, duruş bozuklukları, boyun sağlığını bozan önemli faktörlerdir. Boyundaki ilk değişiklik disklerden başlar. Başlangıçta disklerin içindeki su içeriği azalır, diskin iç tarafındaki liflerinde yırtılmalar oluşur ve diskin içindeki jelatinöz sıvı bu yırtıklardan fıtıklaşarak sinirler ve yumuşak dokular üzerine baskı yapar. Boyundaki fıtıklaşmayı boyun ön ve arka taraf eklemlerinde kireçlenmelere ve neticede boyunda hareket kaybına ve lokalize(bölgesel kalan) radiküler (yayılıcı) ağrılara yol açar.

Boyun Fıtığı ve Tedavisi


Boyunda 7 adet omur bulunur. Her bir omurun birbiri ile arasında disk adını verdiğimiz yastıkçık görevi gören kıkırdaklar mevcuttur. Bu kıkırdak yapının yırtılarak, omurga içinde seyreden omurilik veya kola gelen sinirlere baskı yapması sonucu ortaya çıkan duruma boyun fıtığı denir. Hastada şiddetli bir boyun ağrısıyla birlikte kola yayılan ağrı, uyuşma mevcuttur. Zamanla yırtılan kıkırdak sinirlere baskı yaparsa kolda kuvvetsizlik, eğer omuriliğin kendisine de bası yaparsa tüm vücutta hareket kusurları ortaya çıkabilir. Hastalığın çok ileri dönemlerinde yatağa bağımlı hale gelen hastalara rastlanır.

Boyun fıtığının cerrahi tedavisi, servikal mikrodiskektomi
Cerrahi tedavinin amacı, omurilik ve sinir dokusuna olan basıyı kaldırmaktır. Böylece hastanın, ağrısının geçmesi, uyuşma-kuvvetsizlik gibi bulgulardan kurtulması sağlanır. Uygun zamanda ve tecrübeli ellerde yapılan bu girişimler çok iyi sonuç verir. Bu gün için kullanılan yegane yöntem servikal mikrodiskektomidir. Bazı hastalarda, mikrodiskektomiyle beraber, çıkartılan kıkırdağın yerine vücuttan alınan bir kemik veya sentetik protezlerde uygulanır.

Servikal mikrodiskektominin avantajları:

  • Ameliyata bağlı doku hasarının,kan kaybının ve enfeksiyon riskinin en az olması.

  • Mikroskop altında yırtılan kıkırdağın tam olarak çıkartılabilmesi.

  • Ameliyat sonrası ağrı ve hareket kısıtlamasının olmaması.

  • Hastanın kısa sürede evine ve işine dönebilmesi.

Ameliyat sonrası hasta 3 saat sonra ayağa kaldırılır, akşamüzeri eve gönderilir. 1-3 hafta arası boyunluk takması gereken hasta, 10 gün sonra işine dönebilir.

El Bileği Kanalında Sinir Sıkışması (Karpal Tünel Sendromu – KTS)

Boyun bölgesinden çıkıp kol ve elin sinirlendirilmesini sağlayan üç kol sinirinden biri olan median sinirin (diğerleri; ulnar sinir serçe parmağı ve yüzük parmağının yarısı, radial sinir el sırtı) el bileğinde dar bir kanalda sıkışmasına Karpal Tünel Sendromu ( KTS) denilir.

Lomber Spondiloz

Bel bölgesinde 5 adet omur ve omurlar arasında 5 adet disk vardır. Bel bölgesi vücudun esnekliğini ve hareketliliğini sağlar. Ayrıca beyinden çıkıp omurilik yoluyla taşınan ve buradan bacaklara uzanan sinirlerin geçiş yeridir. Bel bölgesinde iki adet önemli sinir vardır. Arkada siyatik sinir, bacağın ön tarafında ise femoral sinir. Siyatik sinir ayak ucuna kadar uzanır ve vücudun en uzun ve en kalın siniridir.

Belin en hareketli bölgesi (L4-5 ve L5-S1 ) bölgeleridir. Bu nedenle bel fıtığı, kireçlenme gibi yaşlanma ve yıpranmaya bağlı hastalıkların çoğu bu aralıkta görülür.

Peroneal Sinirin Tuzak Nöropatileri

Peroneal sinir L4, L5, S1 ve S2 köklerinin posterior divizyonundan oluşur ve popliteal fossa üzerinde siyatik sinirden ayrılır. Fossanın dış tarafı boyunca aşağıya inerken, sural sinir ile birleşen bir kutanöz dal ve bacağın ön dış yüzünde yer alan lateral kutanöz sinir ayrılır. Fibula boynunun çevresinde döner, superfisyal peroneal (muskulokutanöz) ve derin peroneal (anterior tibial) sinir olarak iki dala ayrılır. Superfisyal peroneal sinir bacağın dış kenarından aşağıya doğru iner, peroneus longus ve brevis kaslarını innerve eder, bacağın alt ön yüzünün ve ayak sırtının büyük kısmının duyusunu sağlar.

Derin peroneal sinir bacağın ön yüzünden aşağıya iner, ekstansör retinakulumun altından geçmeden önce tibialis anterior, ekstansör hallusis ve digitorum longus ve peroneus tertius kaslarının innervasyonunu, retinakulumu geçtikten sonra lateral terminal dalı ekstansör digitorum brevis kasının ve medial terminal dalı ise ayak sırtında birinci ve ikinci parmaklarının birleşme yerindeki küçük bir bölgenin duyusal innervasyonunu sağlar.

Peroneal sinir özellikle fibula başı ve boynu hizasında kompresyona ve direkt travmaya uğrayabilir. Total diz artroplastisi veya dize yapılan artroskopik bir girişim sonucu sinir hasarlanabilir. Alçılar, bacak ortezleri, yüksek botlar, sıkı çorap bağları, çoraplar ve bacak bacak üstüne atarak uzun süre oturma sonucu sinir bası altında kalabilir. Ayrıca anestezi sırasında hastanın uygunsuz pozisyonda yatırılması da sinirin basısına neden olabilir. Bu şekilde basıya bağlı felçlere özellikle zehirlenme, stupor veya koma nedeni ile yatan hastalarda daha sık olarak rastlanır.

Ayak bileğinin inversiyon yaralanmaları peroneal nöropatinin daha nadir görülen sebeplerindendir. Akut lateral kompartman sendromları atletik aktivite sonucu gelişebilir. Sinir biseps tendonu, gastroknemius lateral başı ile fibula başı arasında çömelme sırasında vücut ağırlığının kaslarda yarattığı kompresyon gücü ile sıkışabilir. Kilo kaybından sonra gelişen peroneal nöropati de tarif edilmiştir. Burada beslenme yetersizliği, metabolik faktörler veya siniri çevreleyen koruyucu subkutanöz dokunun azalmasının olaya neden olduğu düşünülmektedir ve prognoz genellikle iyidir. Tümör veya kistlere bağlı olarak gelişen peroneal nöropatiler nadir de olsa rastlanmıştır. Peroneal nöropati diabetik hastalarda daha sıktır.

Peroneal sinir lezyonunda ayak sırtının ve bacağın ön yan yüzünün duyu kaybına eşlik eden, ayağın dorsifleksiyon, eversiyon ve ayak baş parmağı dorsifleksiyon kas gücünde zayıflık bulgularına rastlanır. Ağır lezyonlarda düşük ayak gelişir. Ayağın inversiyonunu sağlayan kas peroneal sinirden innerve olmadığı için ayağın inversiyonu normaldir. Bu durum peroneal sinir felci ile siyatik sinir veya lumbosakral kök lezyonları arasında klinik olarak ayırıcı tanı yapmaya yardımcı olur. Fibula boynu veya başı hizasında lokal olarak hassasiyet vardır.

Motor nöron hastalığı bazen düşük ayak ile birliktedir, ancak fasikulasyon varlığı, üst motor nöron defisitler ve duyunun korunmuş olması motor nöron hastalığını peroneal nöropatiden ayırır.

Peroneal sinirde parsiyel bir lezyon geliştiğinde klinik defisitler daha değişiktir. Bir çalışmada derin peroneal sinirden innerve olan kasların superfisyal peroneal sinirden innerve olan kaslardan daha fazla etkilenme eğiliminde oldukları bildirilmiştir, bazen bu durum yanlışlıkla derin peroneal nöropati olarak ifade edilir.

Bazen ekstansör digitorum brevis (EDB) kasının dış kısmının yarısı superfisyal peroneal sinirin dalı olan aksesuar derin peroneal sinir tarafından da innerve edilebilir. EDB aksesuar derin peroneal sinirin de volanter kontrolu altında olduğu için, bu hastalarda derin peroneal sinirin komplet lezyonu gözden kaçabilir.

Derin peroneal sinir anterior tibial kompartman içinde sıkışabilir. “ Anterior kompartman sendromu” olarak adlandırılan bu durumda kas ödemi derin peroneal sinirin tuzaklanmasına neden olur. Ödemin nedeni aşırı egzersiz, travma veya anterior tibial arterin oklüzyonu olabilir. Nörolojik hasarı azaltmak için acilen dekompresyon ameliyatının yapılması gerekir. Derin peroneal sinir ayak sırtında da sıkışabilir. Ağrıya, parestezik yakınmalara veya EDB kasında güçsüzlüğe neden olur, anterior tarsal tunel sendromu olarak isimlendirilir. Sinirin medial dalı ekstansör hallusis brevis tendonunun altında sıkışabilir ve baş parmak ile ikinci parmağın birleşim yerinde sadece duysal şikayetlere yol açar.

Superfisyal peroneal sinir aşırı aktivite veya travmaya bağlı olarak lateral (peroneal) kompartmanda tutulabilir. Hastalarda ayak sırtında ağrılı parestezik yakınmalar vardır. Klinik olarak lateral malleolün yaklaşık 10 cm üzerinde lokal hassasiyete ve duyu kaybına rastlanır.

L5 radikülopatisi, lumbosakral pleksusus lezyonu, siyatik sinirin kısmi lezyonları ve motor nöron hastalığı ayırıcı tanıya girer.

Diz bölgesinde sinirin sıkışmasının önlenmesi için hastanın uyarılması önemlidir. Hastaların büyük çoğunluğunda klinik tablo kendiliğinden düzelir. Düzelmeyen vakalarda cerrahi girişim endikasyonu vardır. Fibuler tünel içinde sinir serbestleştirilir. Dekompresyondan sonra motor fonksiyon % 87 olguda düzelmektedir. Anterior kompartman sendromunda acil girişim gereklidir. Fasyotomi ile hem kasın hem de sinirin iyileşmesi sağlanır.




doctor-2f_big_m

Op. Dr. Ömer Nadir KOÇ

Beyin, Sinir ve Omurilik Cerrahisi